Tribunal de Justiça de São Paulo decide contra operadora de plano de saúde em caso de recusa de adesão

Em uma decisão que pode ter repercussões significativas para o setor de planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação da operadora MedSênior por recusar a adesão de uma paciente com câncer a um plano individual. A 4ª Câmara de Direito Privado do TJSP, sob relatoria do desembargador Carlos Castilho Aguiar França, decidiu que a empresa deve pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais e formalizar a adesão retroativa ao plano, nas condições originalmente propostas, a partir de 28 de fevereiro de 2025.

A operadora havia alegado que a recusa se deu por um erro administrativo e que a paciente tinha uma doença preexistente, justificando a aplicação de uma cobertura parcial temporária. No entanto, o tribunal não aceitou esses argumentos, considerando que a recusa foi discriminatória, influenciada indevidamente pela condição de saúde da consumidora. A decisão foi unânime, rejeitando o recurso da MedSênior.

O advogado Marco Tulio Elias Alves, professor e doutor em Direito, observa que a decisão do TJSP reflete uma interpretação rigorosa das normas que visam proteger o consumidor na contratação de planos de saúde. Segundo ele, o caso demonstra a importância de se combater práticas que, de forma indireta, acabam por discriminar consumidores com condições de saúde preexistentes. Para o advogado, a decisão pode servir como um alerta para outras operadoras sobre a necessidade de cumprir rigorosamente as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A paciente, que havia informado seu diagnóstico oncológico desde o início do processo de adesão, foi surpreendida com a recusa por "desinteresse comercial", após sucessivos atrasos na análise de sua proposta. Durante o período de espera, ela precisou de atendimento emergencial no Sistema Único de Saúde (SUS) devido a uma trombose venosa profunda, o que evidenciou sua vulnerabilidade.

O tribunal destacou que a cobertura parcial temporária, regulamentada pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, não autoriza a rejeição da adesão ao plano de saúde. Essa cobertura permite restringir, por até 24 meses, apenas os procedimentos diretamente relacionados à doença preexistente declarada, como cirurgias e procedimentos de alta complexidade.

A decisão também invocou a Súmula Normativa nº 27 da ANS, que proíbe a seleção de riscos de forma direta ou indireta. O acórdão considerou que a demora injustificada e as justificativas genéricas apresentadas pela operadora configuraram uma recusa discriminatória.

Além de manter a indenização, o tribunal aumentou os honorários advocatícios devidos pela operadora de 10% para 12% do valor da condenação. A decisão foi tomada em segunda instância e, embora não estabeleça uma regra vinculante para todos os casos, pode influenciar julgamentos futuros em situações semelhantes.

O advogado Elton Fernandes representou a paciente na ação judicial, que ainda pode ser objeto de recursos, conforme as previsões legais. Essa decisão do TJSP reforça a necessidade de respeito aos direitos dos consumidores e a importância do cumprimento das normas regulatórias por parte das operadoras de planos de saúde.

Impactos da decisão do TJSP para o mercado de planos de saúde

A recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) contra a operadora MedSênior pode ter implicações significativas para o mercado de planos de saúde no Brasil. Ao manter a condenação por recusa de adesão de uma paciente com câncer, o tribunal reafirma a proteção dos direitos dos consumidores, especialmente daqueles com condições de saúde preexistentes. Essa decisão destaca a necessidade de as operadoras seguirem rigorosamente as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A recusa de adesão, justificada pela MedSênior como um erro administrativo e pela existência de uma doença preexistente, foi considerada pelo tribunal como uma prática discriminatória. A decisão sugere que as operadoras precisam rever suas práticas para evitar atrasos injustificados e justificativas genéricas que possam ser interpretadas como seleção de risco, o que é vedado pela Súmula Normativa nº 27 da ANS.

Além de reforçar o rigor na aplicação das normas, a decisão pode incentivar consumidores a buscarem seus direitos em casos semelhantes. A indenização de R$ 10 mil por danos morais e a formalização retroativa da adesão ao plano são medidas que visam reparar os danos sofridos pela paciente, mas também servem como um alerta para o setor sobre as consequências de práticas discriminatórias.

A cobertura parcial temporária, mencionada na decisão, é um mecanismo que permite limitar, por até 24 meses, apenas os procedimentos diretamente relacionados à doença preexistente. No entanto, a existência desse recurso não justifica a recusa de adesão ao plano, reforçando a necessidade de as operadoras garantirem acesso aos serviços de saúde aos consumidores.

O caso também destaca a importância do papel da ANS na regulação do setor e na proteção dos direitos dos consumidores. A agência tem a responsabilidade de fiscalizar as operadoras e assegurar que as normas sejam cumpridas, evitando práticas que possam prejudicar os consumidores, especialmente aqueles em situação de vulnerabilidade.

A decisão do TJSP, embora não crie uma regra vinculante para todos os casos, pode influenciar outras decisões judiciais, promovendo um ambiente mais justo e equilibrado para os consumidores de planos de saúde. Operadoras que não se adequarem às normas podem enfrentar consequências legais e financeiras significativas.

Para os consumidores, a decisão representa uma vitória importante na luta por direitos e acesso a serviços de saúde de qualidade. O caso reforça a importância de se estar informado sobre os direitos e de buscar auxílio jurídico quando necessário, especialmente em situações de recusa injustificada de adesão a planos de saúde.

Em um mercado cada vez mais competitivo, as operadoras devem se atentar para a importância da transparência e do respeito aos direitos dos consumidores, evitando práticas que possam ser interpretadas como discriminatórias. A decisão do TJSP serve como um lembrete de que o cumprimento das normas é essencial para garantir a confiança e a satisfação dos consumidores.

Fonte consultada: Lawletter — https://lawletter.com.br/noticia/tjsp-mantem-condenacao-da-medsenior-por-recusar-plano-a-paciente-com-cancer